Allzu oft wird von den Krankenkassen ein Antrag auf Versorgung mit einem bestimmten Hilfsmittel abgelehnt. Oft wird dies damit begründet, dass eine Versorgung außerhalb der Leistungspflicht läge, oder aber der Antragsteller wird pauschal auf ein anderes – oft unpassendes – Hilfsmittel verwiesen. Die Gründe dafür, sofern überhaupt welche genannt werden, bleiben oft schwer nachvollziehbar. Dieser Artikel soll eine grobe Orientierung bei der Hilfsmittelversorgung bieten.
- Was ist ein (medizinisches) Hilfsmittel?
Die Hilfsmittelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) ist im fünften Sozialgesetzbuch (§§ 33 ff SGB V) geregelt. Allerdings hat der Gesetzgeber den medizinischen Hilfsmittelbegriff nicht näher definiert. Zur Ermittlung des Vorliegens der Eigenschaft eines Hilfsmittels der Krankenversicherung ist deshalb allein auf die Zweckbestimmung des Gegenstands abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist (vgl. BSG-Urteil – B 3 KR 9/98 R). Das Kriterium der Zweckbestimmung ist in Abgrenzung zum allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens wichtig, weil auf den regelmäßig kein Anspruch besteht.
Für privat Versicherte gelten selbstverständlich die jeweils ausgehandelten Tarife der jeweiligen PKV. Lediglich bei Abschluss eines Basistarifs, den die privaten Krankenversicherungen seit 2009 verpflichtet sind anzubieten, gelten die zu den Pflichtleistungen der GKV vergleichbaren Konditionen (siehe § 12 VAG).
- Welche Rolle spielt das Hilfsmittelverzeichnis?
Als Ablehnungsgrund wird von den Krankenversicherungen häufig genannt, dass das beantragte Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sei. Das Hilfsmittelverzeichnis ist ein vom Spitzenverband der Krankenkassen erstelltes Verzeichnis über Hilfsmittel, die in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen. Näheres dazu regelt § 139 SGB V. Dem Bestreben der gesetzlichen Krankenversicherungen, alle nicht in diesem Verzeichnis gelisteten Hilfsmittel von der Versorgungspflicht auszuklammern, hat die Rechtsprechung nachdrücklich widersprochen. Das Bundessozialgericht stellt klar, dass das Hilfsmittelverzeichnis keinen abschließenden Charakter besitzt sondern lediglich als nicht verbindliche Auslegungshilfe herangezogen werden kann (vgl. BSG – B 3 KR 25/05 R).
- Wie weit reicht mein Anspruch?
Der Leistungsanspruch des Versicherten ist durch § 33 SGB V bereits im Groben umrissen. Dabei kann grundsätzlich darauf abgestellt werden, dass ein Anspruch dann besteht, wenn die Versorgung mit Hilfsmitteln „im Einzelfall erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.“ Auf weitergehende, wichtige Erläuterungen zu diesen Voraussetzungen muss an dieser Stelle leider verzichtet werden.
Der Leistungsanspruch kann ferner durch die Festlegung eines Festbetrages begrenzt sein. Der gemeinsame Bundesausschuss der Krankenkassen kann für bestimmte Hilfsmittel Festbeträge festsetzen. Meist handelt es sich dabei um bestimmte Hilfsmittelgruppen (Inkontinenzmaterial, Stomartikel, et cetera), die funktional gleichartig und gleichwertig sind. (http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/) Jedoch insbesondere dann, wenn eine Gleichwertigkeit im speziellen Fall nicht gegeben ist, kann u.U. eine weitergehende Versorgungspflicht der GKV bestehen. Im Zusammenhang damit sei auf das so genannte Wunsch-und Wahlrecht (§ 9 SGB IX) hingewiesen, welches jeder behinderte Versicherte hat und wonach berechtigte Interessen bei der Leistungsentscheidung nicht unberücksichtigt bleiben dürfen. Was letztlich solch ein berechtigtes Interesse sein kann, ist selbstverständlich Frage des Einzelfalls.
- Wo liegen die Grenzen der Versorgungspflicht der Krankenkassen?
Die Grenzen einer Versorgungspflicht sind regelmäßig dann erreicht, wenn die Zuständigkeit, nämlich die für die medizinische Rehabilitation, nicht mehr gegeben ist . Das kann dann der Fall sein, wenn ganz oder überwiegend aus anderen Gründen (bspw. beruflichen) eine Versorgung notwendig ist. Darüber hinaus unterliegen die Kassen in ihrer Entscheidung immer auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V), was sie dazu verpflichtet, Leistungen, die das Maß des Notwendigen übersteigen, nicht zu bewilligen.
- Was ist bei der Antragstellung zu beachten?
Es ist grundsätzlich erforderlich dem Hilfsmittelantrag eine durch den behandelnden Arzt ausgestellte Verordnung beizufügen. Außerdem sollte, insbesondere dann, wenn die medizinische Notwendigkeit schwierig oder zweifelhaft ist, der Antrag entsprechend begründet werden-bestenfalls mithilfe des Arztes. Letztlich sei darauf hinweisen, dass noch die Möglichkeit einer vorzeitigen eigenständigen Besorgung des Hilfsmittels. Davon sollte allerdings nur dann Gebrauch gemacht werden, wenn schwerwiegende, unaufschiebbare Gründe für eine unverzügliche Versorgung vorliegen. In jedem Fall sollte jedoch vorher ein entsprechender Antrag gestellt werden.